Preverbale logopedie en Downsyndroom

Huub 1

Bij kinderen met Downsyndroom zijn er gedurende het eerste levensjaar een aantal aspecten die aandacht verdienen. Leren eten en drinken is er één van. Sommige kinderen hebben daar geen problemen mee en nemen alle stapjes in die ontwikkeling gemakkelijk. Andere kinderen hebben veel hulp nodig bij het drinken, het leren eten van de lepel of het leren kauwen.
Inmiddels is er veel ervaring met preverbale logopedie bij kinderen met Downsyndroom en zien we dat vroege interventie en adviezen voor het eten en drinken een goede invloed hebben op de bewegingen van de tong en verdere ontwikkeling van de mondmotoriek. Hieronder volgen een aantal punten die belangrijk zijn als het om preverbale logopedische begeleiding gaat.

Voor meer informatie over Downsyndroom: website Stichting Downsyndroom

Ontwikkeling van drinken en eten

Om te weten welke stappen een kind in het eerste levensjaar moet nemen in de ontwikkeling van eten en drinken is het handig iets te weten over de Normale ontwikkeling

Welke problemen kunnen er ontstaan en hoe kan de preverbaal logopedist helpen?

Bij de begeleiding van eet- en drinkproblemen zijn een aantal punten van belang. Het vereist een goede kennis van alle aspecten van de normale ontwikkeling van eten en drinken en de problemen die zich daarbij kunnen voordoen. Een goede observatie (eventueel met behulp van filmopnames) van het eten of drinken en een onderzoek van het mondgebied is essentieel voor het inventariseren van de problemen. Een vroegtijdige start van de interventie kan veel problemen voorkomen. De begeleiding moet zo veel mogelijk thuis plaatsvinden om rust en een vertrouwde situatie te waarborgen voor zowel kind als ouders of verzorgers. Informatie over het ontstaan van de huidige problemen en het steunen van de ouders bij het soms moeilijke proces zijn belangrijke onderdelen van de begeleiding.

Drinken uit borst of fles

Kinderen met Downsyndroom kunnen in het begin problemen hebben met het gaan drinken. Het drinken uit de borst is vaak heel goed mogelijk, hoewel het vanwege de lage spierspanning soms wat aanpassingen vraagt (bijvoorbeeld de houding). Bij het drinken uit de fles is het soms even zoeken naar de goede speen (zie hiervoor Welke spenen zijn er en wat zijn de verschillen?). Soms zijn er wel duidelijke problemen met het drinken.

Mathieu drinken borst

 

 

 

 

 

Het zuigen uit de borst of uit de fles wordt aanvankelijk bepaald door de reflexactiviteit en een goed ritme tussen zuigen, slikken en ademhalen. Wanneer en waarom treden daar problemen bij op?
Kinderen met Downsyndroom kunnen door hartproblemen of na een moeilijke start soms ook problemen hebben met hun conditie. Het is voor hen niet altijd mogelijk om een hele voeding te drinken. Hierdoor is het voor hen soms onmogelijk om een hele voeding te drinken. Daarnaast hebben zij soms problemen met de ademhaling. Wel een bekend verschijnsel, maar vaak niet gekoppeld aan problemen met de voeding. Deze kinderen hebben moeite met het goed opbouwen van een ritme van zuigen, slikken en ademhalen. Het gevolg is dat zij gedurende de voeding vaak moeten stoppen om bij te ademen. Indien er dan toch voeding in de mond komt (vanuit de speen of tepel) krijgt het kind het benauwd of gaat zich verslikken. Als dit een aantal malen gebeurt, wordt de voeding geassocieerd met “het benauwd krijgen”, waardoor het kind de voeding kan gaan weigeren. Een heel logische reactie, maar met grote gevolgen voor de periode daarna, indien er niet goed op gereageerd wordt. De begeleiding moet gericht zijn op het voorkomen van dit probleem. Dit kan bijvoorbeeld met de Special Needs Feeder.  Een speciale fles waarin een ventiel zit, dat voorkomt dat er voeding in de mond komt wanneer er niet gezogen wordt (Klik hier voor: Welke spenen zijn er en wat zijn de verschillen?)

Kinderen die voor korte of langere tijd sondevoeding hebben gehad, hebben hierdoor een aantal ervaringen gemist zowel motorisch (het drinken) als sensorisch (voelen dat er iets in je mond komt). Kinderen leren hierdoor niet of nauwelijks koppelen dat een hongergevoel iets te maken heeft met activiteit in het mondgebied en langdurig drinken. Indien het mogelijk is wordt geadviseerd om het kind op een fopspeentje te laten zuigen, terwijl er voeding via een sonde gegeven wordt.

Vaak krijgen kinderen met hartproblemen sondevoeding tot het moment van de operatie. Ook bij deze kinderen kan het belangrijk zijn toch vast logopedische begeleiding in te schakelen.

Begeleiding bij deze kinderen kan gebeuren door:

1. Vanaf het begin bij elke voeding proberen het kind wat te laten drinken (eventueel met de Special Needs Feeder), ook al zijn het maar enkele slokjes. Niet te lang, maar wel bij elke voeding!
2. Eventueel het kind bij het geven van de voeding via de sonde op een vinger of fopspeen te laten zuigen, om gedurende het vol raken van de maag het zuigen te blijven stimuleren.
3. Wanneer het drinken veel problemen oplevert, te staten met het aanbieden van een kleine hoeveelheden voeding met een lepeltje (vanaf ongeveer 4-6 maanden). Dit kan gewone voeding zijn of eventueel iets ingedikt.

OLYMPUS DIGITAL CAMERASpecial Needs Feeder (verkrijgbaar via Medela)

Eten met de lepel

Voor het afhappen van voeding van een lepel is willekeurige motoriek nodig. Het kind moet bewust de mond openen als de lepel er aan komt. Bij kinderen met Downsyndroom kunnen problemen ontstaan bij het aanleren van deze vaardigheid.

1. Het bewust openen van de mond geeft problemen, waarbij we vooral sabbelende bewegingen zien.

Bij een nog sterk aanwezig zijnde reflexactiviteit kan het zinvol zijn een aantal weken te wachten alvorens met lepelvoeding te starten. Als de lepel opnieuw wordt aangeboden, is een goed gesteunde houding van belang. Het kind moet de lepel kunnen zien aankomen. Dit is van belang voor het bewust openen van de mond. Wanneer het kind de mond niet opent, kan met de lepel zachtjes tegen de onderlip geduwd worden om het kind te prikkelen. Bij mondopening wordt de lepel in de mond gebracht. Bij elke volgende hap wordt de serie ‘kijken, voelen, happe’n gevolgd om de beweging in te slijpen. Op den duur zal het kind de mond openen als het de lepel aan ziet komen.

Huub lepel 6, met toestemmingHuub verkleind

 

 

 

 

2. Bij lepelvoeding komt de tong ver naar buiten, waardoor er veel geknoeid wordt.

Ouders van kinderen met Down syndroom kunnen zich bezorgd maken over de motoriek en grootte van de tong van het kind. De verhouding tussen de mondholte en de tong verandert nogal in de eerste jaren. Bij jonge kinderen is de tong groot ten opzichte van de mondholte. De tong komt vaak naar buiten omdat er een lage spierspanning in het mondgebied is. Daarbij laat het kind nog weinig gevarieerde bewegingen met de tong zien: het maakt voornamelijk voor-achterwaartse bewegingen.  De soms geadviseerde lepeldruk heeft niet altijd het gewenste effect. Kinderen gaan extra met de tong tegendruk geven of zij weren sterk af. Meer effect heeft het inzetten op houding, timing en de eigen activiteit van het kind.

1. Zorg  voor een goede, ondersteunde houding, die niet teveel van het kind vraagt. Wanneer het kind net heeft geleerd zelfstandig te zitten, is het niet verstandig in die houding lepelvoeding aan te bieden. Dit lokt het naar buiten komen van de tong uit. Vergelijk het maar met het uitsteken van de tong bij volwassenen wanneer ze een moeilijke taak uitvoeren.

2. Reageer snel op het open doen van de mond. Breng de lepel direct in de mond. Hoe langer er gewacht wordt, hoe verder de tong naar buiten zal komen.

3. Lok zoveel mogelijk bewuste mondopening uit. Laat de lepel niet in de mond, zodat het kind er niet op kan gaan sabbelen. Na elke hap haal je de lepel weer snel uit de mond. Haal de lepel zo recht mogelijk uit de mond om actief afhappen met de lippen te stimuleren.

Kauwen

Kinderen met Downsyndroom doen er vaak langer over om goed te leren kauwen. Dit wordt vooral veroorzaakt door de weinig gevarieerde motoriek van de tong. De tong maakt vooral voor-achterwaartse bewegingen en weinig zijwaartse bewegingen. Bij kinderen met Downsyndroom is er soms een gebrek aan motor persistence. Voor hen is het lastig om een beweging lang achtereen uit te voeren.

Wanneer er kauwbaar voedsel in de mond gebracht wordt, ontstaat vaak duwen met de tong tegen het gehemelte (pletten). Soms brengt de tong dit voedsel direct naar achter in hun mond. Hierdoor wordt de beschermende werking van de kokhalsreflex actief met kokhalzen als gevolg. Andere kinderen verslikken zich. Kinderen gaan hierdoor soms vast voedsel weigeren en ouders zijn bang zijn om het nog eens te proberen. Zo mist het kind ervaringen in het mondgebied zoals de verschillende smaken, substanties of temperaturen van de voeding. Tussen de 8 en 12 maanden kan het best gestart worden met het leren kauwen van vast voedsel.

Bij kinderen die nog moeten wennen aan het kauwen van vast voedsel kan het volgende geadviseerd worden:

1. Breng kleine stukjes koek die snel zacht worden aan de zijkant in de mond, tussen de kaken of in de wangzak. Hiermee wordt het aanleren iets vergemakkelijkt. De eerste stap van het kauwproces, het naar de zijkanten brengen van het voedsel met de tong, wordt namelijk overgeslagen. Wissel het aanbrengen van de stukjes af tussen de linker- en de rechterkant. Nadat dit een aantal weken geoefend is, kan overgegaan worden op het aanbieden van voedsel in het midden van de mond.

Zijkant kauwen

 

 

 

 

 

2. Als het kauwen lastig is omdat het kind deze beweging nog onvoldoende kan herhalen en volhouden, kan ook kortdurend gestart worden met het oefenen van het kauwen op een kauwtandenborsteltje. Door dit borsteltje tussen de kaken te brengen en kauwbewegingen uit te lokken, oefent het kind deze herhalende beweging. Belangrijk is om na enkele bewegingen het borsteltje eruit te halen en te wachten tot het kind heeft geslikt: je oefent de combinatie van eerst kauwen dan slikken. Ervaring met smaken en consistenties wordt hiermee niet opgedaan, dus tijdig overstappen naar ‘echt’ eten is belangrijk!

kauwtandenborstel van difrax

 

 

 

3. Het eten van gladde voeding met stukjes er in is vaak moeilijker dan losse kleine stukjes. Maak het eten dus niet steeds grover, maar begin (als oefening) naast glad gemalen voeding met kleine stukjes gekookte aardappel of wortel.

Drinken uit een beker

De overgang van het drinken uit de fles naar drinken uit een beker wordt voor kinderen met Downsyndroom als een belangrijke stap gezien. Hiermee kan namelijk de motoriek van de tong verder beïnvloed worden. In het eerste levensjaar kan het drinken uit een beker vooral gezien worden als oefening en nog niet als volledige vervanging van het drinken uit de fles. Zelfstandigheid en de ontwikkeling van de hand- en armmotoriek (zoals het zelf vasthouden van de beker) is ook heel belangrijk!

Het volgende kan worden geadviseerd voor het leren drinken uit een open beker:

1. Let op een goed ondersteunde houding bij het aanbieden van drinken uit een beker. Hierbij geldt hetzelfde als bij lepelvoeding: vraag van het kind niet om tegelijkertijd twee moeilijke motorische activiteiten uit te voeren. De hoofdhouding is aanvankelijk nog instabiel en moet meestal ondersteund worden. Dat kan bijvoorbeeld door met een hand het achterhoofd te ondersteunen.

2. Houd aanvankelijk het doseren in de hand. In het begin gaat het vooral om het aanbieden van kleine slokjes per keer, zodat het kind niet schrikt. Het zelf doseren is nog moeilijk. Door in het begin een wat dikkere vloeistof in de beker te doen, zoals (verdunde) vla, yoghurt of gladde fruitmoes, krijgt het kind meer tijd om zich voor te bereiden op de komende slok. Er kan ook gekozen worden voor een beker met deksel (zoals de Heidi-beker, zie Bekers).

3. Voorkom het sabbelen op de bekerrand door het kind telkens één slokje aan te bieden. Dat voorkomt ook dat de tong onder de bekerrand naar buiten komt.

4. Wissel drinktechnieken af. Het leren drinken uit een rietje kan een welkome afwisseling zijn op het leren drinken uit een gewone beker. Afhankelijk van de motorische “handigheid” kunnen kinderen met Downsyndroom dit leren tussen het eerste en derde levensjaar. Een kogelrietje of een kort afgeknipt rietje kan hierbij helpen.

Drinken rietje jongen met Downsyndroom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In het verleden werd het drinken uit een tuitbeker sterk afgeraden. Inmiddels weten we dat dit niet altijd nodig is. Bij het drinken uit een tuitbeker is het vooral belangrijk om te kijken naar de bewegingen van de tong bij het zuigen en slikken. Als de tong gedurende het drinken in de mond blijft is een tuitbeker een prima extra optie. Het zelfstandig drinken wordt hiermee gemakkelijker gemaakt, wat eveneens een belangrijke stap in de ontwikkeling is.

Het herkennen en behandelen van problemen rond de voeding bij kinderen met Downsyndroom is een belangrijk onderdeel van de logopedische begeleiding bij deze groep kinderen. De ervaring leert dat begeleiding gedurende het eerste levensjaar problemen op latere leeftijd kan voorkomen. Als eten en drinken een prettige ervaring en een veilige activiteit zijn, leert een kind daar veel van!